DRG/DIP改革全速鋪開，創新器械“開口”。

01

二級及以上定點醫療機構，

全部納入DRG實際付費范圍

近日，北京市醫保局發布《關于印發2023年北京市醫療保障重點工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

《通知》指出，要持續深化多元復合式醫保支付方式改革。住院提速擴面推行DRG付費，將全市符合條件的二級及以上定點醫療機構全部納入實際付費范圍。完善新藥新技術和特殊病例除外處理機制，深化DRG付費和帶量采購政策聯動管理。研究在部分緊密型醫聯體試行糖尿病、高血壓等慢性病門診按人頭付費。

持續優化醫保總額預算管理新模式。完善總額預算管理(BJ-GBI)費用預算清算機制，強化BJ-GBI質量評價，發揮以質量為核心的醫保價值支付作用。做好與DRG付費、按人頭付費等支付方式的有效銜接，做好與集中采購、國家談判藥品等政策的高效聯動。

提升智能監管，推進DRG等支付方式改革的智能審核監控，適時探索對長期護理保險的智能審核監控。

當前，全國DRG/DIP支付方式改革如火如荼，部分試點地區已提前完成三年行動計劃相關任務。

廣東省醫保局去年發文稱，廣州、深圳、珠海、汕頭、佛山、河源等6個試點城市已完成國家DIP、DRG試點任務，在先期啟動的試點城市不斷鞏固改革成果的基礎上，其余市2022年全部開展DIP支付方式改革，將提前兩年實現全覆蓋。

河北省醫保局研究出臺《河北省DRG/DIP支付方式改革三年行動推進方案》，計劃2022年底實現全省所有統籌區全覆蓋，2023年底實現開展住院服務的定點醫療機構全覆蓋，提前一年完成國家改革任務。

《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案(2022-2024年)》提出，2022年實現DRG/DIP付費醫保基金支出占住院醫保基金支出達到70%，提前2年完成國家醫保基金全面覆蓋任務。同步探索居民基本醫療保險DRG/DIP付費，2022年開展可行性研究，2023年開展試點，2024年面上推廣。

根據國家醫保局此前發布的《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

02

創新器械，留出“三年”時間窗口

DRG/DIP支付方式改革中，藥品、耗材由醫院的盈利項變為成本項。醫院發展模式驟變之下，新藥、新技術的發展成為需要特殊關注的一環。

去年7月，北京市醫保局發布《關于印發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知(試行)》，決定試行CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法。

根據試行辦法，藥品及醫療器械申報需要符合“三年內(指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同)經藥監部門批準上市的新通用名藥品/醫療器械;三年內因增加功能主治或適應癥發生重大變化的藥品;三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品;三年內由于價格調整新增的可另行收費的醫療器械”，“臨床效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升”，“全市累計基本醫療保險參保人員病例達到50例以上，罕見病不受例數限制”等限制條件。

盡管申報條件頗為嚴格，除外支付政策的出臺依然給創新產品打開了窗口，一時之間成為關注焦點。

今年3月，國家醫保局公開《對十三屆全國人大五次會議第3298號建議的答復》，其中肯定了北京、河北邯鄲等地方醫保部門在試點工作中探索建立的 CHS-DRG 付費支持醫療新技術有關機制。

據了解，河北邯鄲明確了付費異常高值和異常低值的病組可按項目付費，確定特殊治療、特殊用藥，高值耗材的清單，可以不納入DRG分組，確保全覆蓋。

除上述地區外，佛山、徐州、三明、杭州、日照等多地也出臺了相關舉措，探索特殊支付政策配套方案。例如，杭州市對試點醫院因開展達芬奇機器人手術、TAVI、飛秒、TOMO等項目導致個別病例費用高于病組均費的情況，對醫院追加補償。佛山、徐州針對極高費用病例以及特需服務項目實施豁免支付;三明市針對部分醫用耗材實行除外清單制度。

根據國家醫保局制定發布的《國家醫療保障疾病診斷相關分組 (CHS-DRG) 分組與付費技術規范》。針對已在醫保經辦備案的新技術項目，技術規范明確可暫先按項目付費執行一年后，再根據數據進行測算，修訂該病種分組的支付標準。針對疑難重癥，技術規范明確可提高疑難重癥DRG組的權重值，降低輕癥DRG組的權重值。

伴隨DRG/DIP支付配套措施的不斷完善，會否出現更多新藥、新技術、創新器械支持機制，賽柏藍器械將持續關注。

【來源：賽柏藍器械】