多發傷死亡83例分析
【摘要】目的:分析多發外傷的評估和死亡原因,探討多發外傷死亡病例的救治難點和重點。方法:對83例多發傷死亡病例的年齡及死亡原因進行分析,對多發傷的死亡與生理指標的關系,死亡與發病時間的關系等進行分析。結果:83例死亡病例中男58例,女25例,年齡14~81歲。致傷原因車禍傷52例,墜落傷11例,擠壓傷7例,擊打8例,摔跌5例,受傷至接診時間為20min至48h。所有患者均伴不同程度的休克和意識障礙。入院時間到死亡最短不足30min,最長11d,傷后1d內死亡的58例,顱腦損傷40例。結論:多發傷死亡患者死亡與患者年齡、致傷原因、生理指標、救治的早期干預相關。多發外傷嚴重性的評估及加強死亡的預測,對避免死亡及提高醫務人員的救治水平,降低死亡率有重要作用。創傷嚴重,病情復雜,并發癥多是救治的難點。
【關鍵詞】 外傷 損傷定級標準 血壓 血氧飽和度
我國每年約有數十萬人死于創傷,因傷致死是危害人民生命健康的3大殺手(創傷、腫瘤、心腦血管疾病)之一,其中多發傷是“生存年”丟失的首要因素,也是15至35歲間首要的死亡原因。 2007年1月至2009年6月,我科收治多發傷死亡病例83例,現報道如下。
1 對象與方法
1.1 一般資料 死亡病例均為急救中心急救病人和轉診病人,共83例,男58例,女25例,年齡14歲到81歲。致傷原因車禍傷52例,墜落傷11例,擠壓傷7例,擊打8例,摔跌5例。受傷至接診時間為20min至48h。受傷2個部位的40例,3個部位的29例,4個部位的9例,4處以上的5例。所有患者均伴不同程度的休克和意識障礙。受傷后1h內死亡的19例占22.9%,1~24h的38例占45.8%,超過24h的25例占31.3%。其中顱腦損傷40例占48.2%,多器官功能衰竭21例占25.3%,失血性休克8例占9.6%,其它14例占16.9%。
1.2 診斷標準 本組診斷標準為在同一外力作用下,機體有2處或2處以上的解剖部位受到嚴重創傷,至少其中之一是致命的。多發傷的部位指顱腦、頜面部、頸部、胸部、腹部、骨盆、泌尿系、脊椎、肢體、軟組織。
1.3 研究方法 對83例嚴重多發傷病例按死亡原因、年齡及生理指標進行統計分析。
2 結 果
2.1 致死原因 顱腦損傷40例占48.2%,多器官功能衰竭21例占25.3%,失血性休克8例占9.6%,其它14例占16.9%。
2.2 年齡及死亡的關系 以損傷嚴重度評分法(Injury Severity Score ISS)選取分析,年齡小于65歲,ISS<15 死亡比例為1.3%,ISS15~30的占15%,ISS>30的占83.7%,但如果年齡大于65歲,以上各值為3.0%、22.0%、75.0%。2.3生理指標和死亡病例的關系 在死亡病例中,入院后1h出現血壓低于12千帕有64例,氧飽和度低于90%有52例。
2.3 救治方法 立即對多發傷嚴重程度進行評估,同時保持氣道通暢,必要時插管及輔助呼吸,建立2條以上通道,入院1h內輸液超過1500ml。均行頭顱CT,其中29例行胸部CT,15例同時行腹部CT,急診開顱10例。
3 討 論
顱腦損傷死亡病歷居首,與其不能接受治療及手術及二次損傷加重病情發展有關①,多發傷救治的難點是由損傷的多樣性導致,國際上尚無統一的標準,醫生的認識程度不均衡導致死亡風險加大,所以嚴格手術指征,避免漏診、正確救治、強調院前及早期急救是關鍵。當腦灌注壓>10.6千帕時,病死率30%~40%,<10.6千帕時每下降1.3千帕,病死率升高20%,<8.0千帕時達95%。顱內壓ICP<2.7千帕時病死率13.76%,ICP>5.3千帕達40.43%。腦灌注壓等于平均動脈壓減去顱內壓,CPP=MAPICP,成人收縮壓應穩定于16千帕,不低于12千帕,一般ICP應維持在2.7千帕以下,CPP不低8.0千帕,早期發現ICP升高應及時降顱壓,引流腦積液,早期發現顱內血腫,清除血腫能明顯降低腦創傷死亡率,力爭腦灌注壓CPP在8~12千帕之間,在重型顱腦損傷處理中,如何降低顱內壓,改善腦灌注壓,提高腦血流灌注是問題的關鍵[2]。
簡明損傷定級標準(The Abbreviated Injury scale AIS)和損傷嚴重度評分法(Injury Severity Score ISS)以及具有重要相關性“器官損傷定級標準”(organ Injury scale OIS)是目前較多的評分定級方式。ISS≥16為嚴重多發傷,≥50病死率很高,75分者極少存活,死亡患者ISS平均值通常在36~42分之間。通過65歲上下評分區間的統計,損傷程度越高,病死率越高,≥65歲患者,雖評分區間相同,但病死率呈多倍增長。
多發傷病人傷情重、部位多,休克常見,占50%~71.2%,疼痛刺激大出血、心肺衰竭均可致休克。合并“三腔臟器”傷情可明顯加重,且50%~90%有低氧血癥,且MODS發生率高,嚴重的GCS3分病死率62%,PAS<65mmHg,病死率62%,氧飽合度<80%,病死率76%。傷后早期收縮壓<12千帕,氧分壓<8千帕,死亡可能升高,我們要力保氧分壓在12千帕以上,氧飽合度>95%。
綜上所述,嚴重多發傷患者的死亡與創傷的嚴重程度、年齡、致傷部位、生理指標、救治水平有很大關系,面對嚴重的多發傷患者我們應抓好4個時期:立即救治(15min以內)、初步檢查(30min以內)、全面檢查(1~2h),再次評估(24h);做好評估,觀察生理指標的變化同時注意相關的損傷,早期及時治療,抓住最佳時機進行手術,防治好并發癥才能提高我們的救治水平,降低死亡風險。
【參考文獻】
1]恩巴.多發傷合并顱腦損傷的多因素分析[J].中國臨床神經外科雜志,2008, 13(2):124125.
[2]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創傷臨床救治指南[M].第3版.上海:第二軍醫大學出版社,2003:2122.

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