【摘要】目的:探討腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)治療胰體尾腫瘤的臨床價(jià)值。方法:2002年6月～2004年12月行LDP的患者4例(保留脾臟1例),平均年齡

39.8歲(31～48歲)。其中胰腺體尾部實(shí)性占位2例,囊實(shí)性占位2例。結(jié)果手術(shù)均在全腹腔鏡下一次成功,平均手術(shù)時(shí)間305min(95～465min),平均出血140ml(50～300ml)。1例發(fā)生胰漏,經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后平均住院9.8d(5～18d)。結(jié)論LDP創(chuàng)傷小,是治療胰體尾腫瘤安全、可行的方法。

【關(guān)鍵詞】胰腺腫瘤;腹腔鏡;胰體尾切除術(shù)

近年來(lái),隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)和技術(shù)的不斷成熟,腹腔鏡技術(shù)正逐步應(yīng)用到胰腺外科。但腹腔鏡胰腺手術(shù)設(shè)備要求高,操作難度大,目前在國(guó)內(nèi)尚未普遍開(kāi)展。自2002年6月至2004年12月共施行腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)4例(其中保留脾臟1例),現(xiàn)報(bào)道如下。

1、資料和方法

1.1 病例資料

本組4例,皆為女性,平均年齡39.75歲(31～48歲),術(shù)前癥狀包括:查體發(fā)現(xiàn)胰尾占位1例,左上腹隱痛1例,上腹部飽脹2例。平均病程10.5周(2～24周)。查體:2例無(wú)陽(yáng)性體征,2例左上腹可觸及巨大質(zhì)硬固定之包塊,壓痛。術(shù)前B超:1例胰尾部探及等回聲包塊,1例胰尾部稍高回聲包塊,2例胰尾部可探及無(wú)回聲包塊,后壁稍高回聲(見(jiàn)圖1)。術(shù)前CT:2例可見(jiàn)胰尾部巨大低密度包塊、后壁高密度影,后壁包塊動(dòng)脈期、靜脈期均明顯強(qiáng)化,脾約7單元,其中1例動(dòng)脈期及靜脈期脾下極未見(jiàn)強(qiáng)化(見(jiàn)圖2);另2例胰尾部可見(jiàn)高密度包塊,動(dòng)脈期、靜脈期均明顯強(qiáng)化。腫塊平均直徑8.3cm(2～15cm)。腫瘤標(biāo)記物檢驗(yàn):1例CA199為539.5u/ml,CA125為112.6u/ml,其余3例陰性。

1.2 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉。患者左側(cè)墊高約30°,右臂上舉固定。術(shù)者和持鏡者立于患者右側(cè),另一助手立于左側(cè)。

4例手術(shù)均在全腹腔鏡下進(jìn)行,其中4孔法3例,5孔法1例(保留脾臟)。臍上緣為觀察孔,主操作孔在左鎖骨中線(xiàn)肋緣下2cm(直徑10mm),副操作孔在右腹直肌外側(cè)緣肋弓下緣(直徑5mm),另一輔助操作孔在左腋前線(xiàn)肋緣下2cm(直徑5mm),若情況需要,可在劍突下增加一輔助操作孔(直徑10mm)。

常規(guī)建立氣腹及操作空間后,先全面探查腹腔。再以超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶,探查胰腺及腫塊,必要時(shí)可用氣腹針穿刺囊腫前壁吸出部分囊液減壓以利于探查。根據(jù)探查結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方案。

LDP的手術(shù)步驟包括:于胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈干夾閉;再分別離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶;然后于胰體后方分離出脾靜脈夾閉,將胰體尾連同腫塊抬起,以ENDOGIA切斷。

保脾胰體尾切除的手術(shù)步驟包括:于胰腺上緣分離出脾動(dòng)脈干,以輸液導(dǎo)管向上輕輕牽開(kāi);于胰腺后方分離出脾靜脈,仔細(xì)輕柔分離切斷匯入脾靜脈的小血管;切斷胰尾與脾門(mén)之間的結(jié)締組織,將胰體尾完全游離,再以ENDOGIA切斷。

切除之標(biāo)本裝入一次性取物袋自左上腹擴(kuò)大的戳孔中取出(見(jiàn)圖3、4)。常規(guī)于胰床及脾窩各放置1根粗乳膠引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合。

2、結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。術(shù)后1d拔除尿管,下床活動(dòng);4d(3～5d)排氣,排氣當(dāng)天拔除胃管,次日給予流質(zhì)飲食,1d后改為半流飲食。其中3例體溫正常,腹腔引流液量逐漸減少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于術(shù)后5～9(平均7.1)d出院。另1例進(jìn)食后出現(xiàn)發(fā)熱,腹腔引流液淀粉酶明顯升高,考慮胰漏;經(jīng)過(guò)禁食、抑酶及B超引導(dǎo)穿刺置管引流后治愈,于術(shù)后18d出院。

術(shù)后病理報(bào)告:副脾1例,胰島細(xì)胞瘤1例,胰腺囊腺癌2例。

3、討論

胰腺屬于腹膜后位器官,與脾血管、腸系膜血管及多個(gè)重要臟器毗鄰,手術(shù)難度較大,因而腹腔鏡胰腺手術(shù)與其它手術(shù)相比開(kāi)展較晚,且種類(lèi)局限于晚期胰腺癌分期、囊腫引流等較為簡(jiǎn)單的手術(shù)。近年來(lái),超聲刀等新器械的出現(xiàn)及操作技術(shù)的不斷成熟,使腹腔鏡胰腺切除術(shù)成為可能。

1994年Ganger^①等首先報(bào)道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),但該手術(shù)難度大、耗時(shí)長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大,未能得到廣泛的開(kāi)展。1996年Cuschieri^②首先報(bào)道了LDP,引起廣泛的關(guān)注。目前該手術(shù)已可用于治療:(1)各類(lèi)胰體尾良、惡性腫瘤,如:囊腺瘤、囊腺癌、胰島細(xì)胞瘤等;(2)病變主要集中于左半胰腺癥狀明顯的慢性胰腺炎;(3)慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫。

由于脾臟和胰腺的特殊關(guān)系,一般在行LDP時(shí)需要同時(shí)切除脾臟。然而脾臟畢竟是人體的重要的免疫、造血器官之一,因而有學(xué)者主張盡量保留脾臟。Ganger等^③1996年報(bào)道了9例保留脾血管及脾臟的LDP,其中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。Vezakis等^④1997年報(bào)道了6例切除脾血管而保留脾臟的LDP,2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查結(jié)果決定是否應(yīng)該保留脾臟。本組有3例術(shù)前擬診為惡性腫瘤,其中2例因胰尾巨大囊實(shí)性腫塊壓迫脾血管,引起脾臟增大,因而同時(shí)行脾切除。另1例腫塊較小,良性可能性大,術(shù)中則保留了脾臟。

目前,國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有成功開(kāi)展該手術(shù)大宗病例報(bào)道。Tagaya^⑤等綜述18篇報(bào)道了該手術(shù)47例,平均手術(shù)時(shí)間為249min(80～470min),平均失血429ml(100～1800ml),平均住院時(shí)間為9.5d(3～60d)。6例中轉(zhuǎn),3例發(fā)生胰瘺,2例脾梗塞,2例脾床積液,1例腸梗阻。國(guó)內(nèi)葉建宇等^⑥報(bào)道11例腹腔鏡胰體尾(保脾)切除術(shù)(其中9例為作者在英國(guó)利茲大學(xué)作為一助參與手術(shù)),其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例,其余9例平均手術(shù)時(shí)間5.5h,術(shù)后有2例出現(xiàn)胰漏,經(jīng)保守治療治愈。Edwin等^⑦施行該手術(shù)17例(5例保脾),術(shù)后平均住院5.5d。Kellogg^⑧認(rèn)為腹腔鏡胰體尾切除是安全、可行的,但要求術(shù)者具備豐富的胰腺外科經(jīng)驗(yàn)和熟練腹腔鏡技術(shù)。

預(yù)防術(shù)中出血和術(shù)后胰漏應(yīng)該做到:(1)首先分離夾閉脾動(dòng)脈,減少游離脾臟過(guò)程中的出血,因其位置比較固定,處理一般并無(wú)困難。(2)手術(shù)的關(guān)鍵在于處理脾靜脈。尤其是保脾手術(shù),需要切斷匯入脾靜脈的小血管,更應(yīng)該仔細(xì)操作。一旦損傷則造成難以控制的大出血,往往需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹處理。(3)只要成功處理了脾血管,借助超聲刀游離脾臟并無(wú)困難。本組有2例由于腫瘤壓迫脾門(mén)血管,導(dǎo)致脾周韌帶中的血管明顯增粗曲張。我們采取術(shù)中分離出較大血管而后以Clip夾閉的方法,未發(fā)生明顯出血。(4)手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細(xì)探查胰腺殘端,若見(jiàn)到明顯的胰管,應(yīng)予以縫合。常規(guī)于胰床放置引流。(5)術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢,若發(fā)生胰漏,可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、65422等藥物治療,一般均可治愈。

總之,腹腔鏡胰體尾切除與開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Le Borgne J,de Calan L,Pa rtensky C.Cystadeno2 ma s a nd cystadenocarcino ma s of t he pa ncrea s:a mul2 tiinstit utio nal ret ro sp ective st udy of 398 cases [J].French Sur gical A ssociatio n.A nn Sur g,1999,230(2):152-161

[2]Cuschieri A,J a kimo wicz JJ,van Sp reeuwel J.L apa2 ro scopic di stal 70 % p ancreatecto my a nd splenecto my for chro nic pa ncreatiti s[J].A nn Sur g,1996,223(3):28-285

[3]Gagner M,Po mp A,Her rera M F.Ea rly exp erience wit h lap aro scopic re sectio ns of i slet cell t umo r s [J].Sur ger y,1996,120(6):1051-1054

[4]Veza ki s A,Davide s D,L a rvi n M,et al.Laparo scop2 ic sur ger y co mbi ned wit h p re servation of t hespleen fo r di stal pa ncreatic t umo r s [J].Sur g Endo sc,1999,13(1):26 - 29

[5]Tagaya N,Ka sa ma K,Suzuki N,et al.L ap aro scop2 ic re sectio n of t he p ancrea s a nd review of t he lit era2 t ure [J].Sur g Endo sc,2003,17(2):201-206

[6]葉建宇,周漢新,彭毅,等.腹腔鏡胰體尾(保脾) 切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001(11):263-265

[7]Edwin B,Mala T,Mat hi sen O,et al.L ap aro scopic re sectio n of t he pa ncrea s:a f ea sibilit y st udy of t he sho rt2ter m o utco me [J].Surg Endo sc,2004,18(3):407 - 411

[8]Kello gg TA,Ho rvat h KD.Minimal2access app roa2 ches to co mplicatio ns of acute pa ncreatiti s and benign neopla sms of the pancrea s [J].Sur g Endo sc,2003,17(11):1692-1704