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宮腔鏡手術知情同意書模板

發布時間：2012/11/29 13:49:45

患者姓名年齡床號住院號

術前診斷

手術指征

擬定手術名稱

擬行麻醉方式擬定手術醫師

擬定手術日期年月日

根據您的病情，您需要進行上述手術治療（以下簡稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，一般來說，手術和麻醉過程是安全的，手術醫生將嚴格按照操作規范進行手術，但由于該手術具有創傷性和風險性，因此，醫生不能向您承諾手術的效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡。現告知如下，包括但不限于：

□ 1.麻醉并發癥（另由麻醉師詳細告知）；

□ 2.手術可能引起宮頸裂傷，需進行修補；

□ 3.手術可能引起子宮穿孔、腸管或膀胱損傷等需開腹或腹腔鏡手術修補；

□ 4. 術后可能發生子宮內膜、盆腔感染而出現發熱、腹痛、陰道流血等；

□ 5.術中可能發生心-腦綜合征，出現頭暈、胸悶、出汗、嘔吐、心率減慢等；

□ 6.用葡萄糖液體做膨宮介質時，可能引起體液超負荷綜合征而出現低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心衰甚至死亡；

□ 7. 宮內節育器已穿出宮腔進入肌層或盆腔內其他臟器，如膀胱、腸管，則須行開腹或腹腔鏡手術，做子宮切開取環或子宮切除術、膀胱修補及腸修補等；

□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宮，以后其他部位有肌瘤發生的可能；

□ 9.宮腔粘連分解后有再次粘連的可能；

□ 10.子宮肌瘤患者，由于肌瘤過大，一次不能將肌瘤全切除，日后需配合藥物治療或再次手術；

□ 11輸卵管積水或閉鎖的不孕癥患者，術中通液時可能發生輸卵管破裂；

□ 12.子宮內膜息肉切除后其他部位有發生可能；

□ 13.術后病理報告若提示為惡性腫瘤，需根據病人具體情況決定下一步治療方案；

□ 14.宮內節育器斷裂、變形或放置過久，可能無法在宮腔鏡下完整取出；

□ 15. 靜脈空氣栓塞，出現心肺衰竭、心臟驟停而死亡

□ 16.對某些診斷不明的疾?。òú辉邪Y）宮腔鏡下可能仍無陽性發現，僅做探查術；

□ 17. 術中可能損傷子宮內膜血管，引起出血；

□ 18.由于醫學科學的局限，可能出現上述未提及的、難以預料的并發癥和意外；

□ 19.術中還可能出現一些難以預料的情況，這時可能要擴大手術范圍，或者要做一些上面沒有提及的手術；

□ 20.本手術提請患者及家屬注意的其他事項：

我已詳細閱讀以上內容，對醫生的告知表示完全理解，并愿意承擔手術風險，經慎重考慮，我決定做此手術。

我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫生在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者/法定監護人/委托代理人/簽名日期：年月日時分

（需附有效證件復印件或授權文件）

主治醫師或獲得授權的醫務人員簽名日期：年月日時分

科主任（上級醫師）簽名日期：年月日時分

見證人：

本人見證了患方自愿簽署本《婦科腹腔鏡手術知情同意書》。

見證人簽名、聯系方式和有效證件號碼

日期：年月日時分