基層醫療衛生機構運行新機制初步建立

我國已經在政府辦基層醫療衛生機構實現基本藥物零差率銷售全覆蓋。以基本藥物制度為抓手，實施基層醫療衛生機構綜合改革，是2011年醫改重點工作之一，目的是打破舊機制，建立新機制。

孫志剛說：“基層改革實踐主要回答了3個問題：舊機制的問題出在哪建立一個什么樣的新機制代替舊機制用什么辦法建立新機制并實現新舊機制平穩轉換”舊機制的主要問題是以藥養醫。由于政府投入不足，基層醫療機構主要靠賣藥維持生存，加重了老百姓的負擔，損害了人民的健康，腐蝕了醫生隊伍，繃緊了醫患關系。“大量虛高藥費通過以政府財政投入為主的醫保報銷，這非常不合理，也是一種浪費。”

怎么改通過推進基層醫療衛生機構綜合改革，包括管理、人事、分配、藥品流通、保障等制度的改革，建立一個維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。同時大力推進全民醫保體系建設，擴面提標，推進基本公共衛生服務均等化，健全醫療衛生服務體系建設等等。到今年年底，全國所有省份都可以基本完成綜合改革任務。

如今，基層醫改已取得七大成效：

百姓得到實惠——全民醫保擴面提標，基本藥物價格大幅下降，全國平均下降30%左右，“一升一降”讓百姓看病少掏錢;

服務能力提升——全國70%的地區擁有達標的縣、鄉鎮、社區醫療衛生機構;

運行效率提高——人事分配制度改革，財政補償能力提高，醫務人員結構優化，活力增強，待遇提高。基層醫務人員月均工資增加了600元左右，有15個省份基層醫務人員收入水平超過了當地公務員收入;

村醫隊伍得到加強——村衛生室納入基本藥物制度、新農合實施范疇，增加了村醫補助，保障了村醫待遇，穩定了村醫隊伍;

公共衛生均等化水平提高——年人均經費提高到25元。截至10月底，全國正在接受規范化慢病管理的高血壓和糖尿病患者有6800余萬名。城鄉居民健康檔案建檔人數達2.22億和3.64億;

基層醫療服務模式轉變——分級診療雙向轉診和全科醫生制度實施，許多醫生主動上門提供服務，醫患矛盾逐步減少，醫患關系得到改善;

推動藥品生產流通領域改革——基層醫療衛生機構買藥方式改變，引發藥品生產流通領域改革，促進產業結構調整和資源優化整合;為縣以上公立醫院改革積累了經驗;培養了一批熟悉醫改、推進醫改的干部;增添了全國推進醫改攻堅克難的信心。

調查顯示，城鄉居民對基層醫改的滿意度隨醫改進程升高，其中農村居民滿意度高于城鎮居民。

就近看病，比以往少花錢了，許多老人經歷了人生中的第一次體檢……今年，孫志剛到過28個省市自治區調研，曾目睹老人被車接到鄉鎮衛生院免費體檢的感人場景，也曾親自聆聽百姓講述在大醫院和社區衛生服務中心買同樣藥費用差別巨大的事實，也與不少醫務人員面對面交流。很多百姓還給國務院醫改辦寫信，歡迎并支持改革。“數以億計的老百姓受益基層醫改。基層醫務人員也從中受益。”孫志剛說。

為何從基層開始改革該成果會不會擴展到城市大醫院

改革開放30年來，我國醫藥衛生制度經歷了多次改革，發展較快。衛生部公布的統計公報顯示，2010年末，全國醫療衛生機構總數達93.7萬個，其中，醫院20918個，社區衛生服務中心(站)3.3萬個，鄉鎮衛生院3.8萬個，村衛生室64.8萬個。衛生人員總數達820.8萬人。鄉村醫生和衛生員109.2萬人。我國城鄉醫療服務網絡基本形成。

但是目前，我國城鄉和區域之間基本公共服務還不平衡。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，必須改變“基層不強、小病大看”的狀況。孫志剛說：“基層機構夯實了，人民健康有了守門人，看病難、看病貴問題就能顯著緩解。基層機構是醫療服務體系在基層的延伸，基層醫改完成了，大醫院的壓力就會減小。”

按照“保基本、強基層、建機制”的基本原則和“統籌安排、突出重點、循序漸進”的改革路徑，基層成為3年醫改的重點。同時，投入幾百億元，著力改善老少邊窮地區和農村醫療衛生服務條件，讓社會弱勢群體看病就醫基本需求得到優先滿足，有效緩解了因病致貧的情況，促進社會公平正義。

眾多事實證明，基層醫改雖然還沒有完全完成，新機制還有一些不完善的地方，如有的地方分配制度改革、財政補償等還不到位，人才缺乏問題還比較突出等等。“但是，改革的路徑已經十分清晰。下一步將繼續鞏固和完善基層醫療衛生機構的新機制。”他說。

基層醫療衛生機構也是公立醫療服務體系的重要組成部分，它們的所有制性質都是政府舉辦的公立醫療機構，只不過在建設規模上、服務功能上與城市大醫院有所不同。從這個意義上看，公立醫療機構改革已經從基層開始啟動，“十二五”期間要向大中城市拓展延伸。“由于公立醫療機構以藥養醫，存在逐利性，漸漸偏離公益性方向，因此基層醫改推動新機制的成功建立，為縣以上公立醫院改革提供了經驗。”孫志剛說。

他說，從基層公立醫療機構綜合改革實踐看，推進大中城市公立醫療機構改革，要著力做好破除以藥養醫、創新體制機制、調動醫務人員積極性三篇文章。不久，縣醫院改革將啟動，城市公立醫院改革也將在“十二五”全面推開。

攻堅調動醫務人員積極性的激勵機制

改革有多難，恐怕不深入了解的人難以體會，更何況是醫改這個世界性的難題。這些困難就像埋在沙子里的螃蟹，越往里走，螃蟹越多，不停顯現。

為此，醫改在實踐中主動適應形勢變化，不斷深化認識、完善政策、破解難題。30多個有針對性的政策文件出臺，實現了“四個轉變”：由單一藥品的零差率補償轉變為核定任務、核定收支、績效考核的綜合補助;由單項改革轉變為推進綜合改革;由單一的藥品招標采購轉變為推動藥品生產流通領域各個環節的深刻變革;由單純地保障醫療機構生存運行轉變為建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。

在“四個轉變”的推動下，廣西桂林市興安縣湘漓衛生院編外人員內科醫師郭能，通過競聘上崗進入編制，月工資上漲了1000多元。

建立調動醫務人員積極性的新激勵機制是基層醫改的攻堅目標之一，涉及人事、分配、保障制度的改革，不僅要保障合理收入，還要讓醫務人員有職業追求。以往的基層醫療衛生機構以編制管人，吃的是“大鍋飯”，陷入缺少活力、業務不精、人才流失的惡性循環。斷了藥品加成收入后，建立有活力、有保障、有奔頭的新激勵機制，靠的是人事、分配、財政保障制度的綜合改革。

調查顯示，基層醫務人員的滿意度較高。醫務人員肯定了醫改以來的積極變化，如工作環境改善、工作效率提高、社會形象提升等。但是當前基層醫療衛生機構人員工作壓力大，有的地方仍未完全建立科學有效的績效考核機制。

對此，孫志剛表示：“衛生系統是推進醫改的主戰場，廣大醫務人員是改革的主力軍。醫務人員積極性不調動，將難以持久地體現基層醫療機構的公益性;醫務人員積極性不調動，難以長期讓百姓得到實惠;醫務人員積極性不調動，醫改的目標也難以最終實現。”國家已出臺多個政策文件，未來將采取措施督導各地落實補償責任，確保醫務人員得到合理報酬。

最近，這些成就得到了世界衛生組織總干事陳馮富珍的稱贊。她認為中國醫改經過科學論證和試點，方向符合國情和現實需求，而公眾和社會各界的廣泛關注和支持，已形成推動醫改順利進行的群眾基礎和社會氛圍。

孫志剛說：“我國的醫藥衛生事業經歷了多年的發展，為新醫改奠定了堅實基礎。基層醫改的理論、實踐創新，基本制度框架和基本路徑的確立，以及我國政治和社會制度優勢、強有力的領導和協作機制、不斷增強的綜合國力、系統的頂層設計和一批有志于推動醫改的干部隊伍，進一步增強了我國推進醫改的信心，這個信心比黃金更重要。”