【關(guān)鍵詞】 壓力性尿失禁 行為治療 循證研究

壓力性尿失禁從癥狀上定義是指腹壓增加導(dǎo)致尿液不自主流出的癥狀，從尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定角度看, 是指在缺乏逼尿肌收縮的情況下增加腹壓所產(chǎn)生的非隨意漏尿，更抽象地說(shuō), 它是指在靜態(tài)時(shí)膀胱出口的閉合機(jī)制處于代償狀態(tài),而在應(yīng)力下則變?yōu)槭Т鷥敔顟B(tài)^①。壓力性尿失禁癥狀嚴(yán)重與否都不直接危及生命，但影響患者的生活質(zhì)量，隨著人類壽命的延長(zhǎng)和對(duì)生活質(zhì)量要求的提高, 壓力性尿失禁日益受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視。一般情況下,病情嚴(yán)重者可直接采取手術(shù)治療,輕、中度的壓力性尿失禁以非手術(shù)治療為主, 包括行為治療和藥物治療。行為治療包括盆底肌肉鍛煉、膀胱訓(xùn)練、電刺激和注射療法等，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義。

1 女性壓力性尿失禁的發(fā)病情況

國(guó)際上女性壓力性尿失禁的流行病學(xué)和患病率問(wèn)卷調(diào)查顯示, 歐洲患病率大約為43%,北歐大約為24%,亞洲為18%^②。由于受社會(huì)、心理及經(jīng)濟(jì)文化等因素的影響,實(shí)際患病率高于臨床調(diào)查。我國(guó)吉林、河北、福建等省報(bào)道其患病率為18.4%～55.1%不等^③。門(mén)診工作中接觸到的患者從有癥狀到就診都有多年甚至數(shù)十年的病史，就診時(shí)病情已經(jīng)到了必須治療的程度,那些已有癥狀尚未就診的患者仍有很多。近年研究發(fā)現(xiàn)，除常見(jiàn)的分娩損傷、腹內(nèi)壓增高和衰老外，遺傳和醫(yī)源性因素也是重要的高危因素^④。盆底結(jié)締組織中膠原蛋白降解增多、合成減少將減弱盆底結(jié)締組織及尿道周圍組織的支持力，使盆底結(jié)構(gòu)松弛，不能充分?jǐn)D壓尿道導(dǎo)致失禁^⑤。

2 盆底肌訓(xùn)練

盆底肌訓(xùn)練又稱Kegel exercise,于1948 年首次由美國(guó)婦科醫(yī)生Arnold Kegel 描述,以鍛煉恥骨尾骨肌為主 ,是一種主動(dòng)盆底復(fù)健的方法^⑤，患者通過(guò)自主的、反復(fù)的盆底肌肉群收縮和舒張,增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，增加尿道阻力，恢復(fù)松弛的盆底肌,達(dá)到預(yù)防和治療女性尿失禁和生殖器官脫垂的目的，因損傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最低而作為輕、中度女性尿失禁初次治療的首選方案，在60年的臨床實(shí)踐中,被證實(shí)是一種簡(jiǎn)單、易行、無(wú)痛苦和有效的方法^⑥。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入3項(xiàng)對(duì)照研究^⑦，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盆底肌肉訓(xùn)練可以顯著改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)配合膀胱訓(xùn)練患者癥狀緩解更明顯(RR 1.18，95%CI 1.01 ～1.39)，生活質(zhì)量提高更明顯(WMD-47.20，95%CI-87.3～-7.37),但是這種變化在3個(gè)月以后不再明顯。對(duì)大量門(mén)診輕、中度壓力性尿失禁患者可推薦采用盆底肌肉訓(xùn)練，有條件者配合進(jìn)行膀胱訓(xùn)練3個(gè)月。

3 膀胱訓(xùn)練

膀胱訓(xùn)練又稱行為治療、習(xí)慣鍛煉、膀胱再教育，是指導(dǎo)患者記錄每周飲水和排尿情況,填寫(xiě)膀胱功能訓(xùn)練表,并參照上周的排尿記錄預(yù)定本周的排尿時(shí)間(即排尿時(shí)間的間隔,具體是以設(shè)計(jì)鬧鐘定時(shí)控制排尿的方法)^⑧，有意識(shí)地延長(zhǎng)排尿間隔,使患者學(xué)會(huì)通過(guò)抑制尿急而延長(zhǎng)兩次排尿之間的時(shí)間以望重新恢復(fù)排尿節(jié)律，最后達(dá)到每2 ～3 h排尿一次。這通常需要數(shù)個(gè)月的時(shí)間，并且需要得到患者心理和身體上的配合才能起效。近期系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)^⑦，共172例壓力性尿失禁患者，比較了膀胱訓(xùn)練組和非膀胱訓(xùn)練組的差異，效應(yīng)點(diǎn)估計(jì)值證明膀胱訓(xùn)練組優(yōu)于非膀胱訓(xùn)練組，2項(xiàng)研究比較了膀胱訓(xùn)練和使用藥物奧昔布寧的差異。結(jié)果顯示進(jìn)行膀胱訓(xùn)練或服用藥物6個(gè)月以后，膀胱訓(xùn)練組自我感覺(jué)治愈率升高(RR 1.69，95%CI 1.21～2.34)，生活質(zhì)量明顯改善(WMD 9.00, 95%CI 1.64～6.36)，另外1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了膀胱訓(xùn)練和使用藥物丙米嗪聯(lián)合黃酮哌酯，膀胱訓(xùn)練組癥狀改善率亦高于藥物組(RR 1.50，95% CI 1.02～2.21)。這些證據(jù)顯示膀胱訓(xùn)練對(duì)治療壓力性尿失禁有效，藥物治療不應(yīng)作為首選，這樣避免了醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 注射治療

注射治療是將化學(xué)制劑注射到后尿道或膀胱內(nèi)口周圍粘膜下及肌肉中，使尿道腔變窄、拉長(zhǎng)和縮小，從而相對(duì)提高尿道阻力，促進(jìn)尿道閉合，以有效控制尿流，注射制劑主要包括膠原、聚四氟乙烯、硅酮微顆粒、硅酮大顆粒、自體同源的脂肪、熱解碳等。關(guān)于注射治療最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)^⑨納入12例研究共1 318名婦女參與，1項(xiàng)由68名婦女參與的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了利用自體同源脂肪和安慰劑注射的療效，但試驗(yàn)因安全性問(wèn)題提前終止，通過(guò)已得到的數(shù)據(jù)分析，兩組之間主觀、客觀指標(biāo)均無(wú)明顯差異;2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較注射治療和外科手術(shù)治療，結(jié)果顯示手術(shù)組優(yōu)于注射組;1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)尿道周圍填充和經(jīng)尿道填充，尿道周圍填充的早期并發(fā)癥更多;8項(xiàng)試驗(yàn)比較了使用不同填充物的療效，研究結(jié)果均有很寬的可信區(qū)間;故該系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為注射治療對(duì)女性壓力性尿失禁實(shí)踐意義不大。這幾項(xiàng)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果與以往認(rèn)識(shí)^⑩相左,是與注射治療的用法、途徑、劑量有關(guān)還是注射治療對(duì)壓力性尿失禁無(wú)作用,需進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)研究。

5 電刺激

膀胱的功能活動(dòng)受神經(jīng)源性及肌源性雙重調(diào)節(jié), 盆底肌肉經(jīng)電刺激后能活化會(huì)陰神經(jīng)，使骨盆肌肉被動(dòng)收縮,強(qiáng)化骨盆底肌群，并激活抑制性神經(jīng)纖維或激發(fā)釋放最多的抑制性遞質(zhì),改善尿失禁患者的排尿癥狀,增大患者膀胱的初感容量及膀胱最大容量。有文獻(xiàn)報(bào)道電刺激對(duì)治療盆底器官脫垂有效，但目前尚無(wú)臨床大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道，有待更多證據(jù)證實(shí)電刺激的效果。

【參考文獻(xiàn)】

1 廖利民. 尿失禁的尿動(dòng)力學(xué)測(cè)試[J].中華泌尿外科雜志,2006,27:359360.

2 Watermeyer SR,Davies N , Goodwin RI. The Klippel2 trenaunay syndromein pergnancy[J]. BJOG, 2002, 109(11) : 1301.

3 宋巖峰，林堅(jiān)，李亞欽，等.女性壓力性尿失禁危險(xiǎn)因素的分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38：737740.

4 沈文潔，魯永鮮.盆腔器官脫垂發(fā)病相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè))，2006，33：188191.

5 曹冬，王建六.盆底結(jié)締組織膠原代謝異常與壓力性尿失禁[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè))，2006，33：8991.

6 王曉玉,羅新.女性尿失禁盆底復(fù)健的行為治療和物理治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,21 :142143

7 Cammu H, Van NM, Amy JJ. A 10year followup after Kegel pelvicfloormuscle exercises for GSI[ J ]. BJU Int, 2000, 85∶655658.

8 Herbison P, Dean N. Weighted vaginal cones for urinary incontinence[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews,2001,(3):CD002114.

9 Keegan PE, Atiemo K, Cody J， et al. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews,2007,(2):CD003881.

10 朱蘭.壓力性尿失禁的非手術(shù)治療[J].中國(guó)醫(yī)刊，2005，40：1315.

11 Corcos J, Fournier C.Periurethral collagen injection for the tretment of female stress urinary incontinence:4year followup results[ J ].Urology,1999,54:815818.

12 Steel AC,Kohli N,Karram MM. Periurethral collagen injection for stress incontinence with and without urethral hypermobility[ J ].Obstet Ggncol,2000,95:3271.

13 張軍衛(wèi) ,靳風(fēng)爍,李黔生,等.成年女性尿失禁電刺激治療的療效[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26：793797.

14 Goode PS, Burgio KL, Locher JL,et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial[J]. JAMA， 2003,290(3):395397.