【摘要】目的:探討青光眼復合式小梁切除術近期各階段眼壓控制因素的臨床實用性，提高青光眼濾過手術對近期眼壓控制的成功率，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。方法:對2001年3月～2007年4月我院收治的957眼閉角型青光眼患者根據(jù)手術方式分為A、B兩組，A組(2001年3月～2006年1月)采用傳統(tǒng)小梁切除術，B組(2006年2月～2007年4月)采用復合式小梁切除術，并對兩組病例手術前、后眼壓數(shù)據(jù)進行對照、分析。結(jié)果:復合式小梁切除術由于在各階段采用了不同的治療方案，使得術后近期眼壓控制能力及手術成功率明顯提高，并有效降低了手術并發(fā)癥和難治性青光眼的發(fā)生率。結(jié)論:復合式小梁切除術在近期眼壓控制方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術，手術操作簡便、安全，應作為抗青光眼常規(guī)手術方式進行推廣。

【關鍵詞】青光眼 小梁切除 復合式 眼壓控制

近年來，由于復合式小梁切除術在迅速恢復和維持前房深度、根據(jù)需要改善濾過量、有效抑制瘢痕形成等方面具有良好的臨床治療效果，被越來越廣泛地應用到青光眼的治療中。我科自2006年2月起開始開展復合式小梁切除手術，通過一年來的不斷探索與實踐，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共957例(957眼)，為2001年3月～2007年4月我院眼科住院患者，均經(jīng)房角鏡檢查診斷為閉角型青光眼。依據(jù)手術方式不同將病例分為A組(傳統(tǒng)手術方式組)和B組(現(xiàn)代復合手術組)，其中，2001～2006年1月共704例(704眼)，為A組，采用傳統(tǒng)小梁切除手術;2006年2月～2007年4月共253例(253眼)，為B組，采用現(xiàn)代復合式小梁切除手術。以上病例中，男371例(371眼)，女586例(586眼)，男女比例約為1∶1.58;年齡36～67歲，平均51歲;眼壓以入院當日隨機眼壓為標準，兩組患者術前壓分布見表1。表1患者術前眼壓分布

1.2 治療方法 A組采用傳統(tǒng)小梁切除+虹膜周切術，術前應用縮瞳劑及其他降眼壓藥物。B組采用復合式小梁切除+虹膜周切術，術前局部應用非甾體抗炎藥及激素，術前3～6天停用縮瞳劑，術后常規(guī)眼球按摩。兩組術后均使用局部抗生素、激素及非甾體類抗炎藥。

2、結(jié)果

從兩組病例術后1周時的眼壓結(jié)果來看，B組眼壓控制效果明顯優(yōu)于A組，見表2。表2患者術后眼壓分布

3、討論

3.1 傳統(tǒng)小梁切除術后近期眼壓失控相關因素 小梁切除術后近期眼壓失控主要表現(xiàn)為術后早期(1周內(nèi))眼壓偏高(≥21mmHg)和眼壓過低(≤5mmHg)，使常規(guī)青光眼演變?yōu)殡y治型青光眼，或出現(xiàn)睫狀體、脈絡膜脫離，導致后續(xù)治療難度加大，并加劇了醫(yī)療風險。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因主要有以下兩方面。

3.1.1 濾過不足表現(xiàn)為濾過泡形成不良、前房中深或深、眼壓升高。常見原因有：鞏膜瓣過大或過厚、縫線過緊、早期瘢痕形成、濾過口堵塞(虹膜堵塞)和瞳孔阻滯(術后炎性反應導致瞳孔后粘連)。

3.1.2 濾過過強表現(xiàn)為濾過泡形成不良，淺前房或前房消失，低眼壓或高眼壓(見于惡性青光眼)。常見原因有：鞏膜瓣過小或過薄，縫線過松和結(jié)膜傷口漏。

3.2 復合式小梁切除術主要技術優(yōu)勢及要點分析

3.2.1 手術前后用藥注重術前、術后非甾體抗炎藥和激素(一般選用0.1%氟甲松龍)的使用，減輕術前眼部的炎癥細胞浸潤及充血反應，并有效減輕術后炎癥反應和濾過通道的瘢痕化。尤其是術后用藥，應有足夠長的時間，并根據(jù)濾過通道形成情況及時進行調(diào)整。由于毛果蕓香堿長期應用可引起結(jié)膜下組織炎性細胞增多，破壞血-房水屏障，刺激成纖維細胞增殖，并導致術后再灌注障礙，明顯降低濾過手術的成功率，故一般在術前2周停用(至少術前3天)。

3.2.2 術中用藥常用浸有0.4mg/ml絲裂霉素C(MMC)的棉片，在打開前房前置于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下1～4min(視患者年齡、結(jié)膜情況而定)，取出后用平衡液或生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，清除殘留藥物。MMC能有效干擾成纖維細胞DNA和RNA蛋白質(zhì)合成及細胞分裂，影響成纖維細胞的增殖、移行，阻止手術區(qū)血管再生，并抑制睫狀突細胞功能，使房水生成量減少，防止濾過通道瘢痕形成。同樣，MMC對鞏膜、虹膜等也具有較強的毒副作用，可導致較多并發(fā)癥，故應注意嚴格掌握適應證及藥物濃度、留置時間。

3.2.3 鞏膜瓣鞏膜瓣的大小、厚薄與術后濾過阻力相關，應根據(jù)患者年齡、術前眼壓及期望濾過量等具體情況因人而異。

3.2.4 前房穿刺打開前房前用15°穿刺刀于顳側(cè)角膜緣內(nèi)0.5mm作前房穿刺，并緩慢放出少量房水(2～3滴)。前房穿刺不僅可以降低眼壓，避免眼壓快速降低導致的并發(fā)癥，還具有術畢時進行眼壓調(diào)整及術后淺前房時恢復前房的作用^①。

3.2.5 小梁切除切除的部位主要為非功能小梁區(qū)，術前應仔細進行房角鏡檢查，以確定準確的小梁切除部位。

3.2.6 虹膜切除作一寬基底的鞏膜周邊切除，寬度應超過小梁切除區(qū)，以避免術后出現(xiàn)虹膜堵塞濾過口。切除大小一般以見到3個睫狀突為宜。

3.2.7 鞏膜縫合用10-0尼龍縫線常規(guī)縫合鞏膜瓣頂端，并于一側(cè)或兩側(cè)腰部做經(jīng)穹隆部結(jié)膜面進針的反向活結(jié)鞏膜瓣縫合，以無滲漏為宜，調(diào)節(jié)縫線的拆除應根據(jù)術后眼壓及眼球按摩情況決定，如眼壓控制理想，可于2周后逐步拆除。

3.2.8 眼球按摩術后次日根據(jù)眼壓情況即可做眼球按摩，眼球按摩應注意合適力度，并避開手術切口，主要以眼球變軟為標準，不能以按摩次數(shù)計算。

4、小結(jié)

小梁切除術作為青光眼濾過性手術的主要手段，在過去的30多年里，一直被普遍應用于青光眼的臨床治療^②。但由于手術本身的局限性和醫(yī)學臨床發(fā)展所限。長期以來，對于如何做到早期有效控制眼壓，為今后持久保持較為理想的眼壓狀態(tài)，防止進行性的視功能損害和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，也逐漸成為人們更為廣泛關注的話題。近年來，伴隨著MMC等藥物在青光眼臨床的應用和手術技術的改良，復合式小梁切除術由于具有良好的眼壓調(diào)控能力和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，已逐漸成為青光眼治療的又一重要武器，并有逐步取代傳統(tǒng)小梁切除術的發(fā)展趨勢。

【參考文獻】

[1]李紹珍.眼科手術學，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，485.

[2]李美玉.青光眼學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，594.