【關(guān)鍵詞】 異時性重復(fù)癌 淋巴瘤 非霍奇金 鼻咽腫瘤

多發(fā)性惡性腫瘤(MPMNs)亦稱重復(fù)癌，是指單個或多個臟器同時或先后存在兩個或兩個以上的惡性腫瘤。兩種腫瘤發(fā)生間隔時間在6月之內(nèi)為同時性重復(fù)癌，間隔6個月以上為異時性重復(fù)癌。本例患者為鼻咽部異時性重復(fù)癌，報告如下。

1、資料和病理檢查

1.1 一般資料

患者女，44歲。2年前無明顯誘因出現(xiàn)右鼻阻塞，右耳鳴，行鼻腔鏡活檢診斷為右鼻咽部小細(xì)胞惡性腫瘤，到我院經(jīng)免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記腫瘤細(xì)胞表型診斷為右鼻咽非霍奇金淋巴瘤(NK/T細(xì)胞淋巴瘤)，臨床診斷為右鼻咽非霍奇金淋巴瘤Ⅰ期。給予MINE(馬法蘭+異環(huán)磷酰胺+蒽環(huán)類+鬼臼乙叉甙)方案化療4周，之后常規(guī)放療，腫瘤消退出院，出院后自服紅豆杉及靈芝。3月后復(fù)診無異常，6月后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，給予MINE方案化療1周后，轉(zhuǎn)入我院。入院查體：鼻外觀正常，鼻腔未見明顯新生物，全身淺表淋巴結(jié)無異常，肝脾肋下未捫及。鼻咽增強(qiáng)CT檢查：符合右側(cè)鼻咽癌CT增強(qiáng)像，右側(cè)咽隱窩消失，可見強(qiáng)化的軟組織影;左側(cè)咽隱窩未見異常，雙側(cè)頸鞘區(qū)見多個小淋巴結(jié)。血常規(guī)正常，骨髓未檢查。電子鼻腔鏡檢查示右側(cè)咽隱窩有光滑球形腫物，觸之易出血，疑鼻咽癌。

1.2 病理檢查

第1次：大體標(biāo)本檢查為灰白色軟組織，質(zhì)脆，有壞死;鏡下見圓形或不規(guī)則形腫瘤細(xì)胞彌漫分布，細(xì)胞大小不一。細(xì)胞漿略呈嗜酸性或空泡狀，胞核高度多形性、成角或扭曲、染色質(zhì)中等量、核仁不明顯，可見病理性核分裂象^①;腫瘤細(xì)胞呈血管中心性浸潤，并破壞血管(圖1);腫瘤細(xì)胞免疫表型：CD56(+)(圖2)、CD3ε(+)、granzymeB(+)、CD20(-)、CK(-)和EBV(±);病理診斷右鼻咽非霍奇金淋巴瘤，WHO為鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性。第2次：大體標(biāo)本檢查為灰白色軟組織，質(zhì)脆;鏡下見(見圖3)腫瘤細(xì)胞大小不一，常呈卵圓形、多角形或梭形，腫瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則的小團(tuán)巢，無細(xì)胞內(nèi)角化及角化珠形成;腫瘤細(xì)胞免疫表型CK(+)、LCA(-)、CD3ε(-)、CD56(-)、granzymeB(-)和EBV(-);病理診斷右側(cè)咽隱窩非角化性癌(分化型)。

2、討論

國外文獻(xiàn)報道MPMNs發(fā)生率為1.2%～10.7%，國內(nèi)文獻(xiàn)報道發(fā)生率僅為0.4%～2.4%^②，目前國內(nèi)外普遍公認(rèn)Warren和Gates^③診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例兩種腫瘤發(fā)生時間間隔近2年，經(jīng)病理學(xué)證實為不同部位、不同病理類型的惡性腫瘤，符合異時性MPMNs的診斷。當(dāng)MPMNs組織學(xué)類型不同時，診斷難度不大;但病理類型相同時，如何與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移相鑒別，可參考以下有幾點。(1)病理形態(tài)的獨特性，這是診斷同一病理類型腫瘤的有效證據(jù)^④;(2)臨床表現(xiàn)及隨訪預(yù)后可有助于鑒別，當(dāng)?shù)蛺盒缘哪[瘤出現(xiàn)單個轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)時應(yīng)高度懷疑;(3)有無癌前病變。MPMNs發(fā)生與癌前病變相關(guān)^⑤，如乳腺囊性增生癥與乳腺癌，多發(fā)性結(jié)腸息肉、慢性潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸癌，慢性萎縮性胃炎與胃癌等。

MPMNs的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。長期煙酒刺激、放射治療、遺傳等被認(rèn)為與MPMNs的發(fā)生密切相關(guān)。國外統(tǒng)計,發(fā)生單個癌腫的病人中,長期煙、酒刺激的人分別占59%和15%;而在多原發(fā)癌的病人中,則有80%和30%^⑥。放療可引起MPMNs的觀點也已得到公認(rèn)。研究表明,60%的MPMNs病人發(fā)現(xiàn)有谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶無效基因型的表達(dá)^⑥。有作者認(rèn)為放療引發(fā)MPMNs是放療破壞DNA的同時,增加了外源基因與人類DNA融合的機(jī)會所致^⑦。本病例有放療史，其異時性腫瘤的發(fā)生可能與之有關(guān)。

鼻咽部異時性重復(fù)癌1例有報道認(rèn)為，異時性MPMNs的預(yù)后明顯好于同時性MPMNs^⑧，且性別、年齡、發(fā)病部位等均不是影響MPMNs預(yù)后的主要因素,而兩次發(fā)病的間隔時間對預(yù)后的影響較大，間隔時間越短,預(yù)后越差^⑨，中晚期MPMNs的預(yù)后較差。關(guān)于MPMNs的治療，同其他腫瘤一樣強(qiáng)調(diào)綜合治療法，但MPMNs與腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)在治療上有原則性的區(qū)別。MPMNs治療與第一原發(fā)癌相同，對同時性MPMNs患者，應(yīng)治療對生命影響較大、惡性程度較高的腫瘤，在患者身體允許的前提下，應(yīng)積極施行手術(shù)。而復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌則予姑息性治療為主。本例病例在診斷為MPMNs后，采用局部放射治療，治療后復(fù)查腫瘤消退。

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