“離開了錢”醫院玩不轉，對院長提出的壓力和挑戰是前所未有。

新醫改新時代新形勢，醫保支付制度改革倒逼，醫院開始“差錢了”，倒逼醫院從“粗放型規模擴張發展模式”，轉型“精細成本管控內涵質量效益型模式”，成本為王時代已經到來。

一、粗放型規模擴張發展模式動機分析

粗放型規模擴張發展，主要依靠增加資金、人力、物力等生產要素的投入,即通過擴大醫療用地面積，擴張醫療用房面積，購置大量醫療設備，增加醫療人員等實現規模擴張發展，從而實現醫院收入增長。醫院靠粗放式規模擴張發展模式，也帶來了醫療費用上漲迅猛，醫保基金“穿底”風險大增，同時也帶來了“看病貴”。過粗放型規模擴張發展動機分析，總結粗放型規模擴張發展特點。

(一)粗放型規模擴張發展動機分析

1.全民醫保制度建立刺激了醫療消費需求

全民醫保制度建立，特別是住院報銷制度，極大的刺激了民眾的醫療需求，擴大床位數量吸引更多的患者成為醫院擴大病源，增加收入的重要方面，對醫院規模擴張起到了重大的刺激。

2.提高設備競爭優勢刺激了醫療設備購置

醫院競爭壓力，通過開展新技術增加新設備，提高技術設備競爭優勢，引發醫院競相購買大型醫療設備，還有技術收費價格較低，設備收益相對較高，內生需求刺激競相購買醫療設備增加收入。特別是醫療設備購置中的灰色利益鏈條，設備購置進入了高峰期。

3.績效刺激激勵擴張

政府財政補助不能善盡對醫院公益性投資責任，大部分靠醫院自食其力，醫院實行與收入或項目多少掛鉤的績效工資制度，就需要通過增加床位、擴大面積、增加先進的醫療設備來容納更多的患者、做更多的檢查和治療，刺激了科室對收入的驅動。

4.政府民生工程推動醫院擴張

新醫改以來，中央政府加大財力支持縣級醫院建設，在很大程度上刺激了地方對醫院的投入，主要是通過改擴建作為民生工程，外因刺激了醫院規模擴張。一些地方政府搬遷醫院到新的開發區，可以作為民生工程，同時也刺激了開發區的地價和房價，名利雙收。醫院之間相互之間攀比誰的收入高，以收入GDP論“英雄”依然是部分院長的政績觀。

(二)粗放型規模擴張發展主要特點

1.粗放型規模擴張刺激了醫院收入增加

通過擴大醫院規模，提高了醫院規模競爭效應，刺激了醫院收入的增加，醫院收入的增加，促進了醫院更加追逐投資拉動。

2.醫保支付管控比較寬松

醫院通過規模效益拉動，其中主要的原因是醫保初期支付結算比較寬松，支付結算方法簡單，對醫院收入粗放式規模擴張起到了重大的推動作用。

3.民眾對醫療需求被激發

全民醫保制度，極大的刺激了民眾的醫療消費需求，鑒于民眾對醫療消費需求的無限性與醫院對收入驅動的無限性的矛盾，刺激了雙方逆向選擇的雙效應。

4.藥品耗材代償性補償

由于醫生培訓周期長、風險高、勞動強度大的特點，特別是醫務性收費價格偏低，正向名義工資不能充分體現醫療服務價值，藥品、耗材回扣灰色利益代償性補償發揮了重大作用，引發了“以藥材養醫”。

二、新醫改新時代壓力倒逼

自2016年開始，醫保控費措施開始發力，特別是今年國務院機構改革，成立“國家醫療保障局”，“三保合一”與“四權歸一”，壓力倒逼會讓醫院“不寒而栗”。

1.醫改透漏出啥消息

“騰籠才能換鳥”，只有把虛高的藥價、衛材，醫技檢查費的不合理切實有效的降下去，才可能把醫療技術服務價格提上去。醫保部門具有了醫療收費服務價格定價權利，必將引領新醫改。

2.倒逼控費更加“嚴厲”

醫保基金的有限性與民眾健康醫療需求無限性，與醫院收入驅動無限性矛盾，決定醫保支付制度從目前的按照醫療項目后付費制度，必然轉向按照病種付費及DRG預付費制度，公立醫院控費將迎來一場風暴來襲，控費必然更加“嚴厲”。

3.倒逼虛高藥價“降低”

“三保合一”整合了國家發改委的藥品管理職責，國家醫療保障局將成為“大買主”，作為買方，醫保可以與作為藥品賣方的生產流通企業價格談判。醫保在未來藥品定價及議價強勢地位得到提升，為了醫保基金的節省，藥品兩票制及統一采購制度必然更加落地，虛高的藥價必然受到嚴厲打擊倒逼“降低”。

4.倒逼醫院提升醫生“待遇”

加強對醫生醫療服務行為的監管力度，對醫生必然帶來重大沖擊，醫院靠藥品、耗材灰色收入利益鏈將逐步切斷，靠亂檢查、過度治療的收入將縮減，醫生對正向待遇需求提高，倒逼醫院提升醫生待遇。

三、精細成本管控為王時代到來

醫院“粗放型規模擴張發展模式”，成本壓力倒逼加重了醫院的趨利性，很難回歸公益性，也是造成醫療費用高漲醫技醫患關系緊張的根源。面對新醫改壓力倒逼，醫保支付改革控費力度空前，醫院“粗放型規模擴張發展模式”面臨巨大的挑戰，精細成本管控為王時代必然到來。

1.成本核算精細化

目前醫院成本核算大部分到科室，隨意新形勢倒逼，精細化的病種成本核算、項目成本核算、設備成本核算需求提高，大大拓展成本核算的范圍。同時應該針對邊際成本、可控成本、直接成本、科室成本核算，適應科室、班組、病種、項目單機設備成本管理需求。

2.成本管控精準化

成本“算為管用”，“算管結合”，成本核算為成本管控提供參考，精準化的用人成本、藥品成本、耗材成本、設備成本等成本管控必然提升。對醫院成本核算信息化提出新挑戰。衛材管控精準的控制耗材的跑冒滴漏;可以加強在用耗材的管理，建立輔助賬，對計費耗材和不計費耗材領用追蹤，實現了衛材管理的智能化，大大降低衛材管理的跑冒滴漏，精準有效的降低衛材占比。單病種及DRG管控，針對醫保單病種付費及DRG付費制度改革，與臨床路徑對接核算標準成本，結合醫保付費標準，進行單病種及病種組進行收入、成本、收益進行核算，支持藥占比、耗材比、醫技檢查占比、醫療技術收入占比精準化考核。

3.成本分析常態化

在核算資料的基礎上，通過深入分析，分析成本水平與構成的變動情況，研究影響成本升降的各種因素及其變動原因，尋找降低成本的途徑的分析方法，成本分析工作必然進入常態化。

4.成本考核持續化

通過成本分析，考核科室成本、病種成本核算、設備成本，實際指標同計劃、定額、預算指標對比，全面評價成本管理工作的成績。

5.績效考核科學化

成本管控要做的更加有效，就需要績效配套，所以績效考核是關鍵。要把成本管控與績效有效的結合，拓展成本績效考核內容，人均人力成本貢獻率、平效成本貢獻率、每元設備成本貢獻率、床位成本貢獻率、均次門診成本貢獻率、均次出院患者成本貢獻率等成本考核結果，與科室績效工資關聯，提高成本效益。

總之，新醫改新時代，院長面對“醫保要公益、患者要滿意、醫保要控制、員工要待遇、醫院要效益”的壓力，不但關注醫院成本管控節支，同時更需要關注醫院市場的定位，開源發展才是硬道理，票子比面子更重要，衛生經濟規律使然，“離開了錢”醫院玩不轉，對院長提出的壓力和挑戰是前所未有。

【來源：健康界】