國際權威醫學雜志《柳葉刀》上月刊發了一期中國專刊，對中國醫改三年的進展和初步成效進行了分析和評價，加上2011年10月~12月，摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心相繼發布關于中國醫改進展評估的報告，表明中國新的醫改確實對全球產生了影響。

總體而言，國際學術界、相關國際機構都對中國新醫改的進展和階段性成果給予了很高的評價。這樣的高度評價建立在適應國情的中國醫改大政方針的制定、穩步扎實的推進和初步取得的成效之上。

最佳觀察案例

中國醫改最受國際肯定的是正確的改革方向。

中國的新醫改在方向上最大的調整是改革目標向健康回歸，將健康作為醫療衛生體制改革、醫療衛生體系重構的最終目標。正是基于這樣的定位，才引出了公共醫療衛生公益性和政府主導、政府和市場相結合的改革基調，才制定了更強調公平、向農村和基層傾斜的改革策略。

政府強化了在醫療衛生領域的責任，在醫療籌資保障、公共衛生服務、藥品流通使用和基層衛生服務體系等方面都制定了配套措施。政府醫療衛生投入的增加，是不爭的事實。雖然我國公共財政支出中衛生支出的比重遠低于國際平均水平，甚至低于低收入國家平均水平(10%左右)，但新醫改以來，這一比重逐漸提高，從2008年的4.4%，提高到2011年5.8%。中央財政支出中衛生支出的比重也逐步提高，2011年達到3.1%。雖然這一比例和國際比較仍然很低，但是畢竟2006年之前只有0.2%左右，進步能夠看到。

國際上較高的評價還基于在中國的新醫改中，政府的責任得到強化，同時，“保基本”、“強基層”被作為改革的重點，資源向長期被忽視的農村、基層傾斜，農村、貧困地區以及弱勢群體得到優先保障，基層醫療衛生服務體系得到重構和改善。醫改三年以來，中國醫療衛生服務的可及性和公平性發生了可喜的變化，為實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的改革目標奠定了基礎。

這樣的改革方向定位，正是國際醫療衛生制度發展的趨勢，是世界衛生組織等國際機構近年來對各國醫療衛生改革的期待。粗略地分一下，現代醫療衛生制度在發展中經歷了三個思潮：

第一個思潮是二戰以后將覆蓋全民的醫療衛生服務和保障作為國家福利。作為市場經濟的一種自我調整，二戰后歐洲國家紛紛建立起國家福利體系。這一思潮到1960年代達到一個新的高潮，成為當時社會運動的一個分支。加拿大建立了全民醫療保險體系，美國建立了針對老人和窮人的聯邦醫療保險和窮人醫療救助制度。這個思潮一直延續到上個世紀70年代末，1978年《阿拉木圖宣言》提出了人人享有衛生保健的目標。

進入上個世紀80年代，受激進主義和新自由主義經濟政策的影響，全球醫改也進入第二個思潮，競爭成為改革的主旋律，商業化、契約化、分權化、私有化等市場化改革策略在各國得到不同程度、不同范圍的實踐。作為對新凱恩斯主義(凱恩斯的經濟理論認為，宏觀的經濟趨向會制約個人的特定行為)和國家福利制度的反思和調整，這些改革策略有利于提高醫療衛生體系的效率，尤其是醫療衛生機構的微觀運行效率。但矯枉過正，很多國家的政府卸去了在醫療衛生領域本應承擔的責任。這些市場化的改革，沒有提高醫療衛生體系的宏觀效率——以較低的投入獲得更大的健康產出，甚至離這一根本目標更遠了。

之后，全球醫改進入了第三次浪潮。從2000年世界衛生報告對全球醫療衛生體系的績效進行排名開始，之后的世界衛生報告主題又回到《阿拉木圖宣言》的理念，強調人人享有、全民覆蓋，強調初級衛生保健，強調政府在醫療衛生領域的責任。

基于這樣的醫改主題和方向，中國醫改無疑是最佳的觀察案例之一。這樣說不僅僅因為中國是人口最多的發展中國家，是一個轉型中的大國，中國的改革經驗和教訓可被其他國家借鑒，還因為中國在健康和醫療衛生方面的國際形象發生了天翻地覆的轉變。在1978年的阿拉木圖會議上，中國作為探索人人享有衛生保健的典范，被推為榜樣;而30年后，在2008年的世界衛生報告中，中國卻已然是一個積弊頗多的典型。從政府提供服務模式到明顯的利益驅動提供服務模式，中國的醫療衛生體制經歷了兩個截然不同的發展階段。國際上期待，從2009年啟動的中國醫改，可以找到一條更合理的政府和市場相結合的中國醫改道路。

客觀看待問題

雖然國際上對中國醫改三年來的進展和階段性成果都給予了很高評價，但是，“看病貴、看病難”等問題的解決離中國公眾的期待顯然還有距離。

自2003年以來，中國政府不斷增加對醫療衛生的投入，個人衛生支出占衛生總費用的比重逐漸下降，但是近幾年衛生總費用的上漲很快，因此個人醫療衛生支出水平繼續較快增長，2009、2010年個人衛生支出對衛生總費用增長的貢獻率基本維持在2008年的水平。醫患矛盾也時有發生。當然，這并不能否定醫改的成效。

首先，客觀地講，不同人群在醫改中的獲益程度不同，評價也自然有所不同。一方面，“保基本”、“強基層”優先體現的是公平，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和基層醫療服務體系的建設，讓農村人口、城市低收入人口從醫療保障和服務條件較差的狀況下，快速獲得了一定程度的醫療保障和服務，相對于城鎮職工和事業單位人群，他們的受益更為明顯。醫改成為很多地方城鄉統籌改革實踐的重要內容。另一方面，醫改畢竟不只是做增量，必然會動一些“存量”，重新配置資源，醫療衛生體系中利益相關群體必然有得有失，有一些反對意見也是預料之中，尤其是在原有體制中獲益最多的群體，最容易感到利益受損，因此反對意見更大。

其次，這是由醫改的階段性決定的。全民覆蓋的醫療衛生制度需分階段建立。過去三年醫改，基本上對應了第一階段：實現基本籌資保障的全民覆蓋，恢復基本醫療衛生服務網絡。

從擴大醫療籌資保障覆蓋的速度看，中國醫改在較短時間內，使基本醫療保障的覆蓋率達到95%以上，是一個很了不起的成績。雖然我們的醫保覆蓋水平、報銷范圍和報銷比例還有待提高，但這一成績還是受到了國際上的高度關注和評價。誰也不能指望三年五項重點工作就能夠解決所有問題，醫改有待進一步推進。醫改“十二五”規劃標志著醫改進入了第二階段，期待接下來的四年，中國醫改能夠同樣如期完成預定目標。

系統協調推進

當然，必須承認，醫改中還有很多關鍵問題沒有觸及和解決，還有待進一步的配套措施出臺。正如《柳葉刀》文章中對中國醫改提出的一些建議：醫療衛生系統至少包括醫療衛生籌資體系、醫療衛生服務體系、醫療衛生監督管理體系，以及藥品生產流通、醫療衛生人才培養等五個主要的子體系，其中，籌資體系、服務提供體系和監督管理體系是最為核心的組成部分，必須協同推進，才能最終實現改革目標。

筆者認為，籌資體系、服務提供體系好比是一條船上的兩個槳，監督管理體系就是船的舵。目前籌資體系的改革步伐更快，而服務提供體系的改革相對滯后。一個槳劃水，就會原地打轉。船舵出了問題，就會南轅北轍。此外，醫改的核心之一是扭轉醫生和醫院盡可能多開藥、多提供醫療服務的逐利激勵，也就是常說的“以藥補醫”和“以器械補醫”機制。要通過財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事制度等一系列配套改革“建機制”，開展破除“以藥補醫”的綜合改革。在監督管理方面，要改變“九龍治水”的格局，促進五大體系的協調發展。

總之，國際上對中國醫改的高度評價，既讓我們感到鼓舞，也讓我們能夠借機反思。對于正確的做法，我們應當繼續堅持并予以完善，對于不足之處，要清醒地認識到，既有客觀原因造成，也有主觀上的推動不力所導致，甚或有政策或制度的缺陷之處，對此要加以分析和改進。對于改革的階段推進，可以更耐心點，但對于改革的配套協調，希望不要讓老百姓等得太久。